Wójt Gminy Opinogóra Górna
06-406 Opinogóra
ul. Zygmunta Krasińskiego 4

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	
…………………………………….
…………………………………….	…………………………………….
…………………………………….	miejscowość: ……………………………………………………………………..
kod pocztowy: ………………. ulica …………………………………………….
nr domu ……….......................nr lokalu ……………………………………….	telefon ……………………..
e-mail ……………………...
………………………………	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….	miejscowość: ……………………………………………………………………..
kod pocztowy: ………………. ulica …………………………………………….
nr domu ……….......................nr lokalu ……………………………………….	telefon ……………………..
e-mail ……………………...
………………………………	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
……………………………...	……………………………...	……………………………	……………..........	budynek naziemny
budynek podziemny	budynek istniejący
budynek w trakcie budowy
budynek prognozowany	

Załącznik:
1.	Kopia mapy3 …………………………… w skali ………………………………, na której kolorem …………………………. wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
……………………….., dnia ………………. 20….. r. ……………………………………

1 zaznaczyć odpowiednie pole
2 zaznaczyć odpowiednie pole
3 Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.

(podpis wnioskodawcy)